تحلیل علل ریشه یا RCA (Root Cause Analysis)، جعبه ابزاری در اختیار سازمان های پیشرو!

هرچقدر هم که به کمک تاکتیک های پیش بینانه یا پیشگیرانه، از برای نگهداری از تجهیزات و ماشین آلات تلاش کنید، باز هم گریزی از خرابی های اضطراری نیست. خورد شدن اجزاء داخلی پمپ هیدرولیک، یاتاقان زدن یک موتور دیزل، گریپاژ شدن لوازم داخلی یک گیربکس سنگین و ... از جمله خرابی های اضطراری هستند که هر چه یک ماشین معدنی یا راهسازی گران قیمت تر باشد، هزینه ی مستقیم و غیرمستقیم رسیدگی به آن بیشتر خواهد شد. آنچه عامل تمایز سازمان یا شرکت پیشرو در نگهداری و تعمیرات می شود، مجموعه اقداماتی است که از طرف واحد نت صورت می گیرد تا از تکرار آن خرابی جلوگیری شود. تحلیل علل ریشه ای خرابی نامی یا RCA نامی است که بر روی مجموعه ای روش ها برای ریشه یابی خرابی ها و جلوگیری از تکرار آن ها نهاده اند.

تحلیل علل ریشه ای چیست؟

برای جلوگیری از بروز مجدد خرابی ها و سوانح لازم است تا از سطح شناسایی مقصر و تنبیه عمیق تر شویم. در پس هر رویدادی سلسله ای از عوامل و دلایل حضور دارند. دست به دست هم دادن عواملی از جنس شرایط و کنش باعث می شود که یک رویداد مانند خرابی یا حادثه روی دهد. مثلاً استفاده از روغن نامرغوب در یک موتور دیزل سنگین در کنار بی توجهی به امر سرویس به موقع از یک طرف، در کنار بی توجهی اپراتور و اعمال فشارهای کاری نامتناسب از طرف اپراتور، منتهی به خرابی جدی در یاتاقان ها یا میل لنگ موتور دیزل می شود. با استفاده از تحلیل علل ریشه ای می توان به پشت پرده‌ی این خرابی ها پی برد.

در کیس فوق اگر بخواهیم به دنبال مقصر باشیم احتمالاً به سادگی او را خواهیم یافت، اما تجربه نشان داده است که مقصریابی و تنبیه به احتمال زیاد کمک چندان به جلوگیری از بروز مجدد خرابی نخواهد کرد. در همین مثال ممکن است به سادگی اپراتور را از کار بیکار کنیم و موتور هم برای تعمیر به تعمیرگاه برود. اما اگر در همین کیس قدری عمیق تر شویم حتماً دلایلی در پس استفاده از روغن بی کیفیت یا اپراتور ناآگاه وجود دارد که با اخراج اپراتور هم از بین نمی روند. با قدری تعمق در همین کیس ( با استفاده از روش های تحلیل علل ریشه ای) می توان به مجموعه ی دیگری از علت ها دسترسی پیدا کرد، از جمله:

• - اشکال در فرآیند جذب اپراتور
• - عدم آموزش دوره ای کارکنان
• - تامین کنندگان نامناسب اقلام مصرفی
• - اشکال در شیوه نگهداری و انبارداری اقلام مصرفی
•  

سازمان های پیشرو در مدیریت ماشین آلات، در دو زمینه اقدامات متمایزی را به اجرا در می آورند. کارهای برنامه ریزی شده و کارهای واکنشی. واحد نگهداری و تعمیرات یا مجموعه مدیریت ماشین آلات در سازمان های پیشرو سبدی علاوه بر اینکه سبدی از اقدامات پیشگیرانه و پیشبینانه را به صورت برنامه ریزی شده و با اولویت بندی مناسب به اجرا در می آورد، مترصد شبه حادثه ها و خرابی های اضطراری و پیش بینی نشده است تا با استفاده از متودهایی تحت عنوان تحلیل علل ریشه ای، از عدم بروز مجدد آن ها اطمینان حاصل کند.

روش هایی مانند روش استخوان ماهی، تحلیل درخت خطا و نمودار واقعیت اشاره کرد. هر کدام از این روش ها می توانند به وسیله فرد یا افرادی در تیم بهره برداری و نگهداشت ماشین آلات سنگین به کار گرفته شوند. روش هایی مانند استخوان ماهی جزو روش های ارزان قیمت و سریع تحلیل علل ریشه ای و روش هایی مانند نمودار واقعیت از جمله روش های گران قیمت تر و هزینه بر تر به شمار می روند.

چرا دوره آموزشی تحلیل علل ریشه ای را تعریف کرده ایم؟

همان طور که پیشتر گفته شد مطالعه سازمان های پیشرو در مدیریت ماشین آلات نشان داده است که در این سازمان ها، به سادگی از کنار خرابی های پرهزینه و سوانح عبور نمی شود. در این سازمان ها به هر یک از عدم انطباق ها (خرابی یا سانحه) به چشم فرصتی برای بهبود نگاه می شود. یادگیری فرآیندی است که می تواند با استفاده از یک روش ساختاریافته با بازدهی بیشتری انجام شود. در میان سازمان های تجهیز-محور در کشورمان، استفاده از روش ها و متودهای مختلف تحلیل علل ریشه ای یا RCA سابقه ی طولانی دارد. 

استفاده از این روش ها می تواند با جلوگیری از بروز مجدد سوانح و خرابی های پرهزینه، تاثیر شایانی بر افزایش بهره وری و کاهش تلفات در سازمان های دارنده ماشین آلات داشته باشد. برای استفاده از این فرصت های یادگیری، لازم است افرادی در تیم بهره برداری و نگهداشت ماشین آلات، نسبت به روش اجرای تحلیل و البته روش پیاده سازی راهکارهای حاصل از آن آگاه شده باشند. بدیهی است که بدون تعهد مدیریت، اجرای این تحلیل و البته پیاده سازی راهکارهای حاصل از آن دشوار یا غیرممکن خواهد بود. 

دوره آموزشی تحلیل علل ریشه برای چه کسانی مفید است؟

این دوره آموزشی می تواند برای کارشناسان نگهداری و تعمیرات، مدیران و مسئولین ماشین آلات، کارشناسان ایمنی و HSE، مشاوران نگهداری و تعمیرات و سایر علاقمندان مفید باشد. مسئولین ماشین آلات با آشنایی با روش های تحلیل علل ریشه ای، در زمان بروز خرابی های پرهزینه، تیم های تحلیل خرابی را با حضور کارشناسان بهره برداری، تکنسین های خبره تعمیرات و حتی اپراتورها تشکیل داده و ضمن بررسی عمیق عوامل بروز خرابی، راهکارهایی را برای جلوگیری از وقوع مجدد خرابی شناسایی کنند. حضور عوامل بهره بردار و تکنسین های نگهداشت باعث می شود که راهکارهای حاصل از تحلیل با شانس بیشتری به اجرا دربیایند.

سرفصل های دوره آموزشی تحلیل علل ریشه ای

در این دوره آموزشی ابتدا به تاریخچه بروز روش های تحلیل علل ریشه ای می پردازیم. سپس با مرور مفاهیم و اصول علت-معلولی مجموعه ای متودهای موجود در RCA از جمله روش استخوان ماهی، درخت خطا و نمودار واقعیت وارد بررسی دقیق تر این روش ها می شویم. در ادامه مدرس دوره که تجربه اجرای ده ها تحلیل RCA در سطح صنایع مختلف از جمله صنایع ماشین آلاتی را دارد چند کیس عملیاتی از اجرای تحلیل را با فراگیران در میان می گذارد. سرفصل های این دوره به شکل اجمالی عبارتند از:

• - مفاهیم پایه و مقدمه
• - تعریف RCA و اهمیت آن در بهبود فرآیندها
• - تفاوت بین علل سطحی و علل ریشه‌ای
• - انواع روش‌های RCA (فیش‌بن، ۵ چرا، درخت شکست و ...)
• - مزایای استفاده از RCA در سازمان‌ها
• - مراحل انجام RCA
• - تعریف مسئله و جمع‌آوری داده‌ها
• - شناسایی علل بالقوه
• - تحلیل علل و تعیین علت ریشه ای
• - تدوین اقدامات اصلاحی
• - پیگیری و ارزیابی نتایج
• - روش‌های مختلف RCA
• - روش ۵ چرا: پرسیدن مکرر سوال ""چرا"" برای رسیدن به علت ریشه ای
• - روش فیش‌بن: نمایش گرافیکی روابط علت و معلولی
• - روش درخت شکست: تجزیه مسئله به اجزای کوچکتر برای شناسایی علل
• - روش FMEA: تحلیل حالت خرابی و اثرات آن
• - روش وایما: روش ساختاریافته برای شناسایی علل ریشه ای
• - کاربردهای RCA در صنایع دارنده ماشین آلات
• - کاربرد RCA در حوزه ایمنی
• - مطالعات موردی
• - تحلیل نتایج و استخراج نکات کلیدی
• - مباحث پیشرفته
• - تحلیل ریسک در RCA
• - تلفیق RCA با سایر روش‌های بهبود کیفیت
• - نرم‌افزارهای تخصصی برای انجام RCA
• - فرهنگ سازی برای استفاده از RCA در سازمان
•  

نمونه هایی موفق از اجرای تحلیل علل ریشه ای

در یکی از کیس های واقعی تیم مشاوره در شرکت ماشین یار برای رسیدگی به یک خرابی جدی فراخوانده شد. ماجرا از این قرار بود که یک موتور دیزل سنگین در حین کار ناگهان خاموش می‌شود و دیگر روشن نمی‌شود اپراتور متوجه دود غلیظی از اگزوز می‌شود و صدای غیرمعمولی از موتور می‌شنود. مشخص می شود که موتور دچار خرابی چندگانه در چند بخش شده و نیاز به تعمیر اساسی دارد. موتور به تازگی تعمیر اساسی شده و هزینه ای معادل 2.5 میلیارد به شرکت تحمیل کرده است. تعمیر مجدد موتور در کنار هزینه خواب دستگاه، ضرر 10 میلیاردی متوجه شرکت کرد هاست.

مراحل اجرای تحلیل علل ریشه ای

1- جمع‌آوری اطلاعات:

در اولین مرحله از اجرای تحلیل علل ریشه ای یا RCA، بایست تمام شواهد و مستندات مربوط به خرابی یا سانحه را جمع آوری کرد. همه اطلاعاتی که به شکلی نشان دهنده شرح مسئله یا عوامل ایجادکننده آن باشند حائز اهمیت هستند. در این میان می توان به اطلاعات موجود در سیستم نرم افزاری نگهداری و تعمیرات (CMMS)، اطلاعات دریافتی از اپراتور، چک لیست های نگهداری و تعمیرات و ... اشاره نمود. برای اجرای کامل لازم است بدانیم:

• o چه زمانی و کجا مشکل رخ داد؟
• o موتور چه علائمی از خود نشان داد؟
• o آیا قبل از خرابی اتفاقات غیرمعمولی رخ داده بود؟

2- تجزیه و تحلیل:

با کامل شدن اطلاعات اولیه در مورد خرابی مکرر به عنوان مرحله از تحلیل علل ریشه ای، حالا می توان شرح کامل و دقیقی از مسئله ارائه کرد. شرح دقیق مسئله، نیمی از مسیر رسیدن به راه حل مسئله است. در این کیس هم با تلاش های انجام گرفته، تیم تحلیل علل ریشه ای، به شرح کاملی از خرابی شامل گزارش دقیق خرابی، زمان و مکان وقوع و شرایط ثانویه بروز خرابی دست پیدا کرده است. در ادامه این مسیر، تیم تجزیه و تحلیل تشکیل شده و از زوایای مختلف ریشه های خرابی را بررسی کرده اند.

• • با توجه به اطلاعات جمع‌آوری شده، علل احتمالی خرابی به تفکیک شناسایی شده اند.
• • علل احتمالی بر اساس احتمال و شدت تأثیر آنها در بروز خرابی اولویت‌بندی شده اند.
•  

3- آزمایش:

تسهیلگر خبرهدر تحلیل علل ریشه ای، مجموعه عوامل حاصل از کار تیمی را به صورت مستند ذخیره سازی کرده و برای افزایش اثربخشی تحلیل، برای بازنگری و اصلاح نهایی با اعضای کارگروه به اشتراک می گذارد.

• • برای تأیید یا رد علل و فرضیه های احتمالی، آزمایش‌هایی انجام می‌شود.
• • از ابزارهای مناسب برای اندازه‌گیری، تست و عیب‌یابی اجزای مختلف موتور استفاده می‌شود.

4-  تشخیص:

در پایان سناریوهای اصلی در تحلیل علل ریشه ای مشخص می‌شوند و تیم تحلیل گر به تصویر شفافی از فرصت های بهبود دست پیدا می کنند.

5- اقدام اصلاحی:

• • اقدامات لازم برای رفع علت خرابی اولویت بندی شده و برای اجرا آماده می شوند..
• • این ممکن است شامل تعویض قطعات، تنظیمات، تمیز کردن یا سایر اقدامات اصلاحی باشد.

6- پیشگیری:

• • اقداماتی را برای جلوگیری از تکرار خرابی در آینده انجام دهید.
• • این ممکن است شامل بهبود برنامه تعمیر و نگهداری، آموزش اپراتورها یا نصب تجهیزات ایمنی باشد.
• نمونه‌ای از علل احتمالی خرابی موتور دیزل سنگین:
• • خرابی سیستم سوخت‌رسانی
• • خرابی سیستم روغن‌کاری
• • خرابی سیستم خنک‌کننده
• • خرابی سیستم احتراق
• • خرابی اجزای مکانیکی موتور
• نمونه‌ای از اقدامات اصلاحی برای خرابی موتور دیزل سنگین:
• • تغییر در روش و زیرساخت نگهداری از سوخت دیزل
• • تغییر نوع یا ویژگی های روغن مصرفی
• • برگزاری دوره آموزشی نگهداری از موتور برای بهره بردار
• • همکاری با تامین کننده دیگر در تامین قطعات و اقلام مصرفی
• • اصلاح برنامه نگهداشت پیشگیرانه

نتیجه:

تحلیل علل ریشه ای یا RCA  یک ابزار قدرتمند برای عیب‌یابی و حل مشکلات پیچیده است. با استفاده از RCA، می‌توانید علت اصلی خرابی موتور دیزل سنگین را به طور دقیق مشخص کنید و اقدامات لازم برای رفع آن را انجام دهید.

نکاتی برای اجرای RCA موثر:

• • منظم بودن: در حین RCA، اطلاعات و مشاهدات خود را به طور منظم ثبت کنید.
• • دقت فراوان: به جزئیات توجه کنید و از هیچ چیز غافل نشوید.
• • منطقی فکر کردن: از شواهد و اطلاعات جمع آوری شده برای استدلال منطقی در مورد علت مشکل استفاده کنید.
• • صبوری: فرآیند RCA  ممکن است زمان بر باشد، بنابراین صبور باشید و تسلیم نشوید.
• • استفاده از کمک تسهیلگر مجرب: اگر در RCA مشکل با مشکل روبرو شدید، از یک متخصص یا فرد باتجربه تر کمک بگیرید.

پس از گذراندن این دوره آموزشی چه دستاوردهایی خواهید داشت

پس از گذارندن این دوره آموزشی انتطار می‌رود که فراگیر بتواند یک کیس اجرایی واقعی را مورد تحلیل قرار داده و گزارشی مفید از تمام مراحل اجرایی آن ایجاد کند. فراگیران با حضور و مشارکت فعال در این دوره آموزشی توانمند می شوند تا:

• - در میان چندین مسئله و مشکل، مهم ترین اولویت را شناسایی کند.
• - بیان شفاف و دقیقی از مسئله ایجاد کنند.
• - مناسب ترین روش برای تحلیل علل ریشه ای مسئله مورد نظر (حادثه یا خرابی) را انتخاب کنند.
• - تیم مناسب برای اجرای تحلیل را تشکیل دهند.
• - به عنوان تسهیلگر و راهبر تحلیل جلسات مربوطه را تشکیل دهند.
• - مستندسازی را به شکلی متناسب و موثر انجام دهند.
• - به مجموعه ای از راهکارهای موثر دسترسی پیدا کنند.
• - راهکارهای حاصله را با استفاده از یک روش موثر اولویت بندی کنند.
• - مکانیزم های موثر برای پیگیری اجرای راهکارهای حاصله را به اجرا در بیاورند.
•  

چرا ماشین یار؟

واحد آموزش شرکت ماشین یار با تکیه بر دانش و تجربه جمعی چند ده سال در نگهداری و تعمیرات ماشین آلات سنگین و تجهیزات دیزل، برای بهبود اثربخشی برنامه های مدیریت ماشین آلات در کنار پیش برندگان این صنعت است. گروهی از مشاوران و مدرسین خبره و مسلط بر رویکردها و تکنیک های نوین مدیریت ماشین آلات با استفاده از محتوای بروز و هدفمند به صورت اختصاصی در زمنیه تجهیزات دیزل سنگین، دوره های آموزشی متنوعی را در اختیار سازمان های پیشرو و علاقمندان قرار می دهد. اگر شما هم مانند صدها سازمان دارنده ماشین آلات، به توسعه انسانی و سازمانی برای بهبود بازدهی سرمایه ماشین آلاتی علاقمند هستید، می توانید از طریق شماره های تماس یا فرم تماس با ما در ارتباط باشید.